OGH beurteilt Klauseln in Krankenversicherungsvertrag

10. Nov. 2023 Benn-Ibler Rechtsanwälte

Die Geltungskontrolle nach § 864a Allgemeines bürgerliches Gesetzbuch (ABGB) besagt, dass objektiv ungewöhnliche und überraschende Klauseln in Allgemeinen Geschäftsbedingungen (AGB) nicht Vertragsbestandteil werden. Entscheidend ist, ob die Klausel beim entsprechenden Geschäftstyp üblich ist und ob sie den redlichen Vertragsgewohnheiten entspricht.

Zwischen dem Kläger und der Beklagten besteht ein Krankenversicherungsvertrag, dem die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) sowie die Besonderen Versicherungsbedingungen (BVB) zugrunde liegen. Es wurde ein tägliches Krankengeld von 60 EUR ab dem 29. Tag der 100%-igen Arbeitsunfähigkeit vereinbart.

Seit Beginn des Vertrags (1. Juli 2017) befand sich der Kläger vom 14. Februar 2018 bis 8. Juli 2018 wegen eines Bandscheibenvorfalls und vom 26. März 2020 bis zum Tag seiner Pensionierung (1. April 2022) im Krankenstand. In beiden Fällen lag eine 100%-ige Arbeitsunfähigkeit vor.

Die AVB lauten auszugsweise wie folgt:

VI. Beendigung der Versicherung

(3) Leistungen werden für längstens 364 Tage innerhalb von drei Versicherungsjahren erbracht. In diesem Fall kann der Versicherer den Vertrag zum Ende des Monats, in dem die Leistung für 364 Tage erbracht wurde, kündigen.

Der Kläger begehrte Krankengeld für all seine Krankenstände. Die Beklagte bestritt das Klagebegehren. Der zweite Krankenstand sei innerhalb der ersten drei Versicherungsjahre entstanden und habe daher nicht in den zweiten drei Versicherungsjahren neu zu laufen begonnen.

Der OGH stellte folgendes klar:

Eine Klausel, die von den Erwartungen des Vertragspartners deutlich abweicht, mit der er also nach den Umständen vernünftigerweise nicht zu rechnen brauchte, ist objektiv ungewöhnlich nach § 864a ABGB. Die Bestimmung darf im Text nicht derart „versteckt sein“, dass sie der Vertragspartner dort nicht vermutet, wo sie sich befindet, und dort nicht findet, wo er sie vermuten könnte. Unter der Überschrift „Beendigung der Versicherung“ werden im Regelfall auch nur Regelungen über die Beendigung des Versicherungsverhältnisses erwartet und gerade keine Einschränkung der unter der entsprechenden Überschrift „Leistungsvoraussetzungen“ enthaltenen Leistungsbeschreibung.

Die von der Beklagten unterstellte Leistungsbegrenzung ist ungewöhnlich nach § 864a ABGB und in Folge unwirksam. Der Kläger hat einen Anspruch auf Erbringung der Krankengelder.

7 Ob 107/23w (30.08.2023)